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诊法 详细内容

诊法

来源:中医学基础 作者:申惠鹏 时间:2010-9-19   
关键字:诊法
五、问    便­

二便的排泄,属正常的生理现象,如排泄­异常,则属病理表现。问二便要注意询问二便­的性状、颜色、气味、时间、便量、便次、排便感­觉及伴随症状等。­

(一)大便

1.正常大便  每日排便一次,成形不燥­,干湿适中,排便通畅,多呈黄色,便内无脓血、­黏液及未消化的食物。­   

2.异常大便  主要包括便次、便质和排­便感觉的异常。­   

(1)便次异常­   

便秘:大便于结不通,排便时间延长,或排­便艰涩不畅,又称为“大便难”。多因热结肠­道,或津液、阴血不足,肠失濡润,传导失司所­致;亦可因寒凝、气虚致肠道气机阻塞所致。­   

泄泻:便次增多,质地稀薄,甚至质稀如­水。困饮食、外感、阳虚及情志失调等,引起脾­失健运小肠不能分清泌浊、水湿趋下所致。

(2)便质异常­   

完谷不化:即大便中经常夹有较多未消化­的食物。常见于命门火衰或脾胃虚寒等。­   

溏结不调:大便时干时稀。常见于肝郁脾­虚、肝脾不调所致;若大便先干后稀,多为脾胃­虚弱。­   

脓血便:大便中夹有脓血黏液,常因湿热­交结、损伤肠络所致,主要见于痢疾。另外,若­先便后血,便血紫暗,称为远血;先血后便,称­为近血。­   

(3)排便感觉异常­   

里急后重:腹部窘迫,时时欲便,肛门重­坠,排便不爽。属痢疾的主要症状之一,多因­湿热内阻、肠道气滞所致。­   

滑泄失禁:大便不能自控,滑出不禁.甚至­便出而不自知,又称为滑泄。在大病、久病中,­多因脾肾虚衰、肛门失约而至;在新病或神志­昏迷的情况下出现,亦属肛门失约,但不一定­是脾肾虚衰。­  

 肛门灼热:排便时肛门部有灼热感。常见­于大肠湿热下注或大肠郁热下迫所致。­   

肛门气坠:肛门部有下坠感.甚至出现脱­肛,多困中气虚弱或久泻久痢所致。­   

排便不爽:排便不通畅,有滞涩艰难之感。­湿热蕴结,肠道气机传导不畅,或肝气犯脾,肠­道气滞,或伤食泄泻均可出现。­

(二)小便   

正常小便:健康成人一般日问排尿3次,夜间排尿O1次,昼夜排尿总量为­l0001 800 ml。并且受饮水、温度、汗出和年­龄的影响。­

询问小便时要询问排尿的尿量、尿次和排­尿的异常感觉。

­1.尿量异常­   

尿量减少:排尿的最次明显少于正常量­次。多由于津液耗伤或化源不足引起,或水液­代谢失常,水湿内停所致,常见于各种热病和­水肿。­   

尿量增多:尿次尿量明显超过正常,多见­于阳虚寒证或消渴证。

2.尿次异常­   

尿次增多:排尿次数明显增多,时欲小便,­又称“小便频数”。下焦湿热或下焦虚寒均可­出现。­  

 尿次减少:小便次数明显少于正常次数。­若小便不通,点滴而出,称为“癃”;若小便不­通,点滴不出,称为“闭”,合称为“癃闭”。若­因阳气不足,化水无力,开合失司所致者为虚­证;若因结石、瘀血、或湿热下注所致者,为­实证。­   

3.排尿感觉异常­   

小便失禁:孙便不能随意控制而自遗。肾­气不足,下元不固或下焦虚寒,膀胱失于温煦,­不能制约水液所致;在神志昏迷时出现,属危候。­   

小便涩痛:排尿时排出不畅而疼痛,或伴­急迫、灼热感。见于淋证,多因湿热下注所致。­   

遗尿:在睡眠中尿液自行排出,又称“尿­床”,或称“尿炕”。属肾气不足,膀胱失约。­   

尿后余沥:排尿后点滴不尽,又称“余沥­不尽”。常因老年或久病体虚患者肾气不固­所致。­   

六、问    ­

睡眠是人体生理活动的重要组成部分,是­机体维持阴阳平衡的生理反映,是最好的休息­方式。常见的睡眠失常有失眠、嗜睡。­   

1、失眠  是经常不易入睡,或睡后易醒­不能再睡,或睡而不深,时易惊醒,甚至彻夜不­眠.常伴多梦。­   

{先眠是阳不入阴、心神不安的表现。敬病­原因有二:①营血亏虚.不能上荣养神,或者阴­虚火旺.内扰心神,均可导致失眠;②邪气干扰,­如疲热上扰心神、食滞内停等。­} 

2.嗜睡  是患者无论白天、夜晚,睡意很­浓,常不由自主地入睡,又称多寐。多因痰湿­困阻、中气不足、正气末复、或心肾阳虚等,致清阳不升所致。­   

七、问    ­

经带胎产是妇女特有的生理现象,问诊时­除了一般问诊内容外,还必须询问经、带情况。

­(一)月经 

询问月经应询问周期、经期、经量、经色、­经质、行经时有无疼痛等。­   

1.经期异常  正常月经周为28天左右,­行经约35天,量适中,经色红,无瘀块。­   

月经先期:月经提前7天以上,连续两个­周期以上者。血虚或气虚或血热均可导致月­经先期。­   

月经后期:月经推后7天以上,连续两个­周期以上者。血虚或血瘀均可导致月经后期。­   

月经先后无定期:月经时而提前时而推后­大于7天以上者,经期不定,又称月经紊乱。­肝气郁滞、脾肾虚损,或瘀血阻滞,均可导致血­海蓄溢失常,月经紊乱。­ 

2.经量异常  健康女子排出的经量一般­50100 ml。常见的月经异常有月经过多、­月经过少、崩漏、闭经等。­   

月经过多:月经量较正常明显增多,周期­基本正常者。血热、气虚、瘀血阻络等均可导­致经血失约而引起月经过多。­   

月经过少:经量明显减少,甚至点滴即净,­但周期基本正常者。营血衰少或精血不足,或­寒凝、血虚、痰湿阻滞均可引起月经过少。

崩漏:不在行经期间.阴道内突然大量下­血,或持续下血,淋漓不止者。一般来势急,出­血量多者称为“崩”或“崩中”;来势缓,出血量­少,时下时止者,称为“漏”或“漏下”。崩与漏­的病机基本相同,常相互转化,故统称崩编。­热伤冲任、脾肾气虚、瘀阻冲任等均可导致­崩漏。­   

闭经:妇女年越18周岁,尚未初潮,或巳­来月经,又停经超过3个月而又未受孕,也不­在哺乳期内者。气虚血亏或气滞血瘀均可导致闭经。­   

3.经色、经质异常  经色是月经的颜色,正常月经颜色正红。经质是月经的性状,正­常经质不稀不稠,不夹杂血块。若经色淡红­质稀,为血少不荣;经色深红质稠,为血热内­炽;经色紫暗,夹有血块,兼小腹冷痛为寒凝­血瘀。­ 

4.痛经  是经期或行经期前后,出现周­期性的小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至出现剧烈­疼痛,不能忍受者,又称为“经行腹痛”。气­滞、血瘀、寒凝、气血两虚均可出现痛经。­

(二)带下

带下是妇女阴道内分泌的少量乳白色或­透明的、无臭的分泌物,具有润泽阴道的作用。­若带下量明显增多,伴量、色、质、味异常者,则­属病理表现。­ 

1、白带  是带下色自量多,质稀如涕,淋­漓不尽。脾肾阳虚、寒湿下注均可导致。­ 

2.黄带  是带下色黄,质地黏稠臭秽,多­为湿热下注。­ 

3.赤白带下  是白带中混有血液,赤白­相兼,多属湿热下注或肝经郁热。­   

八、问   ­

小儿,又称哑科,询问很困难,可以向家人­和伴诊者询问。­ 

询问时需要问清出生前后的情况、预防­接种、传染病史、容易引起小儿致病的原­因等。

­4      ­

切诊是运用医生的双手,有目的地对患者­身体特有部位进行触、摸、按、压以收集病史资­料的方法。它包括脉诊和按诊。­

一、                               ­

脉诊,叉称为“切脉”,是医生运用手指­切按患者的脉搏,探测脉象,以诊察疾病的­方法。­ 

(一)切脉的部位与方法

1、切脉的部位  一般运用“寸口诊法”.­即切按患者腕后桡动脉搏动处的方法。寸口­脉分为寸、关、尺三个部位。桡动脉正对桡­骨茎突的部位,为关部,关前为寸部,关后为­尺部(6-3)。三部分别与脏腑相应见表­6-3­6-3寸关足部位图­

 

 

 

 

6-3三关与脏腑分配表­   

左手                  三关                  右手

                                        

                                        脾胃

                                        命门

2、切脉方法  对患者的要求:可取端坐­位或仰卧位,保持心情平和,掌心向上平放,与­心脏同高。­   

对医生的要求:调整呼吸,保持自然平稳;­左手取患者右脉,右手切患者左脉;先用巾指­指腹按在关脉上,然后用食指按在寸脉上,无­名指按在尺上,三指微曲呈弓形,指端平齐.以­指腹触摸脉体。

­体察内容:诊脉时,要用浮、中、沉三种不­同的力度体察脉象,称为“三部九候”。手指­感觉到的脉搏的形象,称为“脉象”,包括脉位­深浅、脉势强弱、脉形粗细、脉形长短、脉搏速­率、脉搏节律、脉搏紧张度、脉搏流利度八个­方面。­

(二)正常脉象  

正常脉象,又称为平脉、常脉,是一息约五­(一呼脉搏动两次,一吸脉搏动两次,呼吸之­间脉搏动一次,相当于每分钟搏动6090)­不浮不沉,中取三部可得,来去从容,和缓有力,­节律均匀整齐。脉象常受到年龄、性别、体质、­气候等因素的影响而不同。如小儿脉数,老人­脉弱,妊娠脉滑;肥胖多沉,瘦弱多浮;女性多偏­数,男性多有力;春季偏弦,夏季偏洪,秋季偏­浮,冬季偏沉;饮酒、运动、劳动以及情绪波动­后,脉象偏数。这些都正常脉象。­  

(三)常见病脉与主病

1.浮脉­ 

脉象特征:轻取即得,重按稍减而不空。­ 

临床意义:表证,有力为表实,无力为表­虚。亦可见于虚阳外越的里虚证。­ 

脉理分析:外邪袭表,卫阳与之相搏,脉气­鼓动于外,所以出现浮脉。若应指有力,多为­表实证;应指无力,多为表虚证。­ 

2.沉脉­ 

脉象特征:轻取不应,重按始得,如石沉水­底,部位较深。­ 

临床意义:主里证。­ 

脉理分析:邪气郁于里,正气与之相搏于­内,营血不能鼓动脉气于外,故为沉脉。沉而­有力为里实,沉而无力为里虚。­   

3.退脉­   

脉象特征:脉来迟缓,一息三至。­   

临床意义:主寒证。迟而有力为实寒证;­迟而无力为虚寒证。­

脉理分析:寒气凝滞,血行不畅,故脉来迟­缓。若阳气奋力鼓动血脉,脉虽迟而有力,则­为寒实证;若阳气虚弱,无力推动血脉正常运­行,则脉迟而无力,为虚寒证。­   

4.数脉­   

脉象特征:脉搏较快,一息五至以上。­   

临床意义:主热证。­   

脉理分析:邪热亢盛,鼓动血脉,加速血­行,故见数脉。数而有力,多为实热内盛,数而­无力,多为虚热;数而兼浮,为表热,数而兼沉,­为里热;儿童脉象较成人脉快,一息六至为生­理脉象。­

5.虚脉­   

脉象特征:三部举之无力,按之空虚。­   

临床意义:主虚证。虚缓主阳虚;虚数主­阴虚­   

脉理分析:气虚无力推动血行,血虚不能­充盈脉道,所以脉动无力,按之空虚。因此,气­虚、血虚、气血两虚以及脏腑诸虚,均可出现虚­脉。脉象虚弱而迟缓,为阳气虚;脉象虚弱而­数急.为阴血亏虚。­   

6.实脉­   

脉象特征:脉满本位,三部举按有力。­   

临床意义:主实证。­   

脉理分析:正盛邪实,正邪相争剧烈,气­血充盈于脉道,故脉搏坚实有力。实而兼紧­为寒积;实而兼滑为痰凝;实而兼数,为脏腑热聚;久病突然出现实脉则预后不良。健康­人见到此脉,为正气充实,脏腑机能旺盛的­表现。­ 

7.滑脉­ 

脉象特征:往来流利,应指圆滑,如盘­走珠。­   

l临床意义:主痰饮、食滞、实热。亦见于健­康人和孕妇,是生理现象。­   

脉理分析:是脉搏应指起落速度较快,故­往来流利,如盘走珠,应指圆滑。由于实邪郁­滞体内,导致气实血涌,血行加快,所以脉来流­利圆滑。浮中见滑为风痰;沉中见滑为食痰;­数中见滑为痰火;短中见滑为宿食。­   

8.涩脉­   

脉象特征:往来艰涩,如轻刀刮竹。­   

临床意义:主气滞血瘀,精伤血少.痰食­内停。­   

脉理分析:气滞血瘀,气血运行不畅,故脉­来艰涩;精伤血少,脉道不充,则脉来艰涩无­力;痰食胶着,气血阻滞,血流被遏,故脉来­艰涩。­   

9.洪脉­   

脉象特征:脉形宽大,状如洪水,来盛去­衰,滔滔满指。­   

临床意义:主邪热亢盛证。­   

脉理分析:脉幅宽大为洪,是由于邪热充­斥,气盛血涌,脉道扩大,血流量增加,故应指­有力宽大。多见于高热。­   

10.细脉­    

脉象特征:脉细如线,应指明显,按之­不绝。­   

临床意义:主诸虚劳损,又主湿证。­   

脉理分析:阴血亏虚,不能充盈脉道,气虚­不能推动血行,湿邪为病,阻压脉道,均可导致­脉道狭细而为细脉。­   

11.濡脉­   

脉象特征:浮而细软,轻取可得,重按­不显。­   

临床意义:主诸虚,又主湿证。­   

脉理分析:精血亏虚,不能充盈于脉道,则­脉细弱,阴虚不能敛阳,则浮软。湿困脾胃,阳气被遏,亦可出现濡脉。­   

12.弦脉­   

脉象特征:端直以长,如按琴弦。­   

l临床意义:主肝胆病,诸痛,痰饮。亦见于­健康老人。­   

脉理分析:肝胆疾病,诸痛、痰饮.均可导­致疏泄失常,脉气紧张而为弦脉。­   

13.紧脉­   

脉象特征:脉来有力,左右弹指,如牵绳­转索。­   

临床意义:主寒证、痛证。­   

脉理分析:寒主收引,故寒邪致病,脉道收­缩拘急而见紧脉。风寒搏结所形成的痛证,亦­可见紧脉。­   

14.促脉­   

脉象特征:脉来急速,时有一止,止无­定数。­  

临床意义:主阳盛实热,气血痰饮宿食停­滞,肿痛。­   

脉理分析:阳盛实热,可加速血行,故脉来­急速,血在脉中急驰,偶有不能接续者,故时有­一止,止无定数。若有气滞、痰饮、宿食、瘀血­等实邪阻滞,脉气不相接继,亦可见脉来加快.­时有一止。

­15.结脉­   

脉象特征:脉来迟缓,时有一止,止无­定数。­ 

临床意义:主阴盛气结,寒痰血瘀,癥瘕­积聚。­ 

脉理分析:结者,滞也,是脉搏遇有阻遏,­时有歇止。气血痰食饮,积聚不散,阻碍血行.­血流不畅,可见脉来迟缓,时有一止;气血亏虚­心阳不振,亦可见脉来迟缓中见有不规则­歇止。­ 

16.代脉­ 

脉象特征:脉来迟缓,时有一止,止有­定数。­ 

临床意义:主脏气衰微,或七情惊恐、跌打­损伤。­ 

脉理分析:形成促脉的原因有二:①脏气­衰微气血两虚,不能行血,脉来迟缓,时有一­止,良久复来;②突然惊恐,跌仆损伤,致使血­脉不能接续,而出现脉来迟缓,时有一止。总­以脉气不能接续为主要机理。

浮脉多见于心排血量增加、血管弹性阻力­降低­患者。­或外周血管扩张、动脉充盈度增大的患者

­沉脉;见于心排血量降低或正常、周围血­管收缩、外周弹性阻力增加等患者。­   

迟脉多见于迷走神经兴奋性增高、心脏搏­动减慢、心排血量减少、周围血管牧缩.或窦性­心动过缓的患者。­   

数脉;见于发热或新陈代谢亢进,或感染­等因素使动脉压下降,引起心率增快.或心肌收­缩力减弱的患者。­   

虚脉多见于心排血量减少、外周阻力降低、­血压较低、血液对血管壁的压力减小的患者。­   

实脉可见于心排血量增加、有效循环血量­上升、外周阻力增大、血压升高等的患者。­   

滑脉多见于心排血量增加或正常、外周血­管阻力正常、血流畅通、流动速度较快的患者。­   

涩脉在迷走神经兴奋、心率减慢、心排血量­减少、血流速度减慢、周围血管收缩、血液黏度­增加时可以见到。­   

洪脉多见于心排血量增加、周围血管扩张、­收缩压增加、舒张压低、脉压差增大、血流速度­加快的患者。­   

细脉多见于心排血量减少、周围血管收缩、­血管弹性阻力增加、脉压降低的患者。­   

濡脉可见于心排血量减少、血管弹性阻力­降低、外周血管扩张等患者。­   

弦脉多见于心排血量增加、外周动脉的阻­力增加、血管管壁弹性差、强度大、血压升高的­患者。­  

 紧脉多见于心排血量及外周动脉阻力均增­加、血压升高;或寒冷所致的血管收缩.或动脉­硬化的患者。­   

促脉多见于心脏异位起搏点自律性增高,­或环形运动厦多赴微形折返等,可导致心脏搏­动明显降低,或冠状循环厦脑部供血减少的­患者。­   

结脉多见于心脏异起搏最的自律性增强,­或平行牧缩等因素导致心室充盈量减少、心排­血量减少的患者。­

代脉多见于心脏异位起搏点的自律性增­强,折返现象或不全性房室传导阻滞,引起心室­充盈量减低、心排血量减少的患者。}

(四)相兼脉

­在复杂的疾病过程中,有的表现为单因素­脉,如浮脉、沉脉、数脉、迟脉等,有的表现为­“相兼脉”,即两种或两种以上的单因素脉同­时出现,复合构成的脉象,又称为“复合脉”.­如浮紧脉、沉细数脉、浮数滑实脉等。在临床­上,只要不是性质完全相反的脉象,基本上都­可以相兼出现。相兼脉象的主病,往往就是构­成该相兼脉的各种单因素脉象主病的综合。­常见的相兼脉与主病见表64­

64相兼脉与主病­

相兼脉          主病          相兼脉          主病­

浮兼紧        表寒证          沉兼数­         里热证

浮兼数        表热证         沉兼细数­    阴虚或血虚有热证

浮兼缓        表虚证         洪兼数­      气分热盛证

浮兼滑     风痰或表证妾痰    弦兼数­      肝热、肝火证

沉兼迟        里寒证         弦兼迟­       寒滞肝脉证

沉兼紧     里寒证、痛证      弦兼滑­       肝热夹痰、停食

沉兼弦     痛证,肝部气滞证  弦兼紧­       痛证、寒滞肝脉证

沉兼滑     痰饮、食积证      弦兼细数­     肝肾阴虚证

沉兼细     里虚、气血亏虚证  滑兼数­       痰热、痰火证

沉兼涩     血瘀证            细兼涩     血虚夹痰、精血不足证

二、按    ­

按诊时,首先应选择好体位,然后充分暴­露按压按诊部位。患者一般取坐位或仰卧位。­患者取坐位时,医生面对患者坐或站立进行,用左手触摸按压某一局部,多用于皮肤、手足、­腧穴的按诊;按胸腹时,患者必须采取仰卧位,­全身放松,两腿自然伸直,两手臂放于身旁,医­生于患者的右侧,用右手或双手对患者胸腹某­些部位进行切按。­   

1、按肌肤  主要诊察肌肤的寒热、润燥、­肿胀及疼痛等。­   

身热按其肌肤,初按热甚,久按减轻者为­表热证;初按较热,久按热甚者,为里热;皮肤­凉,多为阳虚证;皮肤湿润,为有汗;皮肤润泽.­为津液未伤;皮肤干燥,为津液不足;患处喜按­为虚证;患处拒按为实证;按之凹陷,不能即起­者为水肿,按之凹陷,举手即起者为气肿。­ 

2、按手足  患者手足俱冷,多属阳虚寒­盛证;手足俱热,多为阳热炽盛证;手足心热,­多为阴虚内热证。­   

3、按脘腹  主要了解脘腹部的疼痛、软­硬及包块等。­   

脘腹拒按,为实证;喜按,为虚证;腹部胀­满,叩之如鼓,为气胀;接之如囊裹水,推之漉­漉有声,小便不利者为水鼓;腹内有肿块,按之­坚硬,推之不移,痛有定处,为癥、为积.属血所­致;肿块时聚时散,按之无形,痛无定处,为瘕、­为聚,属气滞所致。­ 

4、按腧穴  即按压体表的某些特定的腧­穴,根据这些腧穴的变化和反应,来推断内脏­的病变。 

 

 

 

 

 

 

 

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