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诊法 详细内容

诊法

来源:中医学基础 作者:申惠鹏 时间:2010-9-19   
关键字:诊法
­   

浮沉分表里:指纹浮显,主表证;指纹沉隐­不显,主里证。   

淡滞定虚实:指纹色淡而细,主虚证;指纹­色浓而粗,主实证。   

红紫辨寒热:颜色紫红,主里热证;颜色鲜­红,主表证;颜色青紫,主疼痛、惊风。­   

长短别轻重:指纹显现于风关者,是邪气­入络,提示邪浅而病轻;指纹从风关透至气关,­提示邪气人经,邪深而病重;指纹显现于命关,­提示邪气人脏腑,病情更重,可能危及生命;指­纹一直延伸到甲床,称为“透关射甲”,提示病­情危笃,预后不良。­

七、望     

望舌,又叫“舌诊”,是望诊的重要组成­部分。脏腑通过经络与舌相联系,脏腑的­精气可以上注于舌,脏腑的病变亦可以反­映于舌。所以,观察舌象的变化.可以反映­人体脏腑气血的盛衰,疾病的寒热虚实,病­位的深浅,病情的发展,并由此推断疾病的­转归与预后,从而确定相应的治疗原则和­护理原则。­   

1.脏腑在舌面的分部   舌尖候心肺病­变,舌中候脾胃病变,舌边候肝胆病变,舌根候­肾病变(6-2)­

 

 

 

 

6-2   舌面脏腑分属示意图

2、正常舌象   望舌包括舌质和舌苔,正­常的舌象表现:舌体柔软,活动自如,颜色淡红­而鲜明,舌面上铺有颗粒均匀、干湿适中的薄­白苔,可概括为“淡红舌,薄自苔”。­   

3.望舌的要求与注意事项  ①要求在充­足的自然光线下进行观察;②要求充分暴露舌­体;③要求先观察舌质,后观察舌苔.观察顺序­为舌尖、舌中、舌边、舌根;④注意辨别染苔和­其他假象。

(一)望舌质­

主要观察舌质的颜色和形态的异常变化。­   

1、舌色­   

(1)淡白舌:舌质颜色比正常浅淡.主寒­证和虚证,是阳气虚弱、气血不足的表现。­   

(2)红舌:舌质颜色比正常深.呈鲜红­色,主热证。若鲜红起刺,为实热证;鲜红­少苔或无苔,为虚热证;鲜红而干,为热盛­伤津。

(3)绛舌:舌质颜色深红,主热盛证。外­感病中多为邪热人于营血,内伤杂病中多为阴­虚火旺。­

(4)紫舌:舌色青紫,主瘀证。舌紫而干,­多属于热证,气血壅滞;舌青紫,多属于阴寒内­盛,血脉瘀滞;舌紫暗而润,多属阳虚寒湿内­盛,气应运行不畅;舌色紫暗而有瘀斑,多为瘀­血所致。­ 

2.舌形­ 

(1)胖瘦舌:舌体比正常的胖大称为胖大­舌,比正常瘦小而薄,称为瘦薄舌。脾气虚或­脾肾阳虚时,表现为舌体胖大而兼舌色淡白,边有齿痕;心脾热盛时,舌胖大而深红;久病津­液耗伤时,表现为舌体瘦薄而干,提示病情­较重。­ 

(2)裂纹舌:舌体上有各种各样的裂纹和­裂沟,称为裂纹舌,裂纹或裂沟处无苔覆盖者­为精血不足或阴津耗损之象;有苔覆盖者为先­天性裂纹,不属于病理现象。­ 

(3)芒刺舌:舌面乳头明显暴露、肥大、­突起如刺者,称为芒刺舌,或称为“草莓样­舌”,多为邪热内结之象。心火亢盛时,多­表现为舌尖芒刺;肝胆热盛时,多表现为舌­边芒刺。­ 

3.舌态­ 

(1)强硬舌:舌体失去柔和,屈伸不便或­运动不灵活,致使语言謇涩者,称为“强硬­舌”,也称为“舌强”。外感热病中多见于热人­心包,痰浊内阻,或高热伤津,邪热炽盛;内伤­杂病中,多见于中风病。

(2)歪斜舌:舌体偏斜于一侧,称为歪斜­舌。多主中风或中风先兆。­ 

(3)颤抖舌:舌体震颤不定,不能自主者,­称为颤抖舌。在外感病中多见于热极动风或­虚风内动。若见于久病患者,则多属于气血两虚或阳气虚弱。­ 

(4)短缩舌:舌体紧缩不能伸长者.称为­短缩舌,多见于病情危重时。寒邪凝滞经脉.­可表现为舌缩短,色淡或青而湿润;痰湿内阻可表现为舌短缩而胖大;热病伤津,可表现为­舌短缩而红绛。此外,短缩舌也可见于先天性­舌系带过短,称“绊舌”。­ 

(5)吐弄舌:舌伸出口外,不能同缩者,称­为吐舌;舌反复舔口唇上下左右者,称为“弄­舌”。多见于小儿,部属于心脾有热。病危时­吐舌,多为心气已绝。弄舌多为动风先兆或弱­智儿童。­   

{舌象的现代研究:淡白舌多见于贫血及营养不良、晚期血吸虫病厦慢性肾炎等。淡自舌也可­见于黏液水肿、席汉病等。主鲁是由于内分泌失­调、新陈代谢偏低、畏寒、末梢血管牧缩、血液充­盈减少,血流较为缓慢,从而产生淡白舌,­   

红舌多见于感染、甲状腺功能亢进、糖尿­病、高血压及所有基础代谢增高的疾病。­   

绛舌多见于败血症、严重感染、恶性贫血、­烧伤等病。由于舌的局部有炎性反应或毒素刺­激,使血管扩张时,血液充盈而出现蜂色。

紫舌、青舌多见于肝胆疾病、心脏病等。主­要和静脉瘀血、血流缓慢、血黏度增高、毛细血­管扭曲畸形、脆性增加等因素有关.还与缺氧、­饮酒、红细胞增多、血中寒冷凝集素增高、色素­沉着等因素有关。­   

胖大舌多见于粘液性水肿、消化系统疾病、­慢性肾炎、尿毒症等病;瘦薄舌多见于严重肺结­核、消耗性疾病、贫血、慢性胃肠功能紊乱等­疾病。­   

裂纹舌由于黏膜萎缩,使舌面的纵纹或横­纹透出表面而形成。­  

 临床上芒刺舌主要见于猩红热早期及各种­发疹性传染病、急性感染,如急性支气管炎、怕伤寒、肺炎等。可能是舌上发疹的一种表现。

临床上强硬舌多见于高热、昏迷、脑血管意­外、脑震荡、脑挫伤等;歪斜舌多见于颅内病变、­舌神经根受损或被压迫.使患侧舌肌麻痹偏向­健侧;颤动舌多见于甲状腺功能亢进、慢性酒精­中毒、体质极度衰弱者;短缩舌可见于中枢神经­受损、舞蹈症.或大脑发育不全者。

(二)望舌苔        

望舌苔主要观察患者的苔色和苔质两方­面的变化,对于辨外感和内伤、病邪性质和浅­深、病情轻重有重要意义。­   

1.苔色   苔色主要有白、黄、灰、黑四种。­   

(1)白苔:主表证、寒证。舌苔薄白而润­主表证初起,或里证较轻,或阳虚内寒,亦为正­常舌象;苔薄白而干,主外感燥邪;舌淡苔薄白­而滑,主外感寒湿;苔白厚腻,多主痰湿内停或­食积不化;苔白如积粉,多为温病湿邪与热毒­相结而成。­   

(2)黄苔:主里证、热证。黄色愈深,热势­愈重。淡黄为热轻,深黄为热重,焦黄为热极。­薄黄苔为风热表证或风寒表证化热人里。黄­腻苦主湿热蕴结、痰饮化热,或食积热腐证。­   

(3)灰苔:主里证。包括里热证和里寒­证。苔灰而润,多为寒湿内阻、痰饮内停;苔灰­而干燥.多为热盛伤津。­   

(4)黑苔:主里证,包括里热极和里寒极。­黑苔可由灰苔和黄苔转化而来,见于疾病重­证。苔黑而润滑,多为阳虚寒盛;苔黑而燥裂,  多为热盛津枯。­   

2.苔色与病位、病性的关系

白苔,病位­在表,病性为寒;黄苔,病位在里,病性为热。­苔色由白色转为黄色,提示病邪已化热八里。­   

3.苔质  苔质即舌苔的质地、形态。包­括厚薄苔、润燥苔、腐腻苔、剥落苔等。­   

(1)厚薄苔­   

舌象特征:透过舌苔能隐隐看到舌体的称­为薄苔;不能透过舌苔见到舌体的称为厚苔。­   

临床意义:舌苔厚薄的变化,主要反映邪­正的盛衰。薄苔提示胃有生发之气;厚苔是由­胃气夹湿浊邪气熏蒸而成,主邪盛入里,或内  有痰湿、食积。­   

辨舌苔厚薄可测邪气的深浅。疾病初起­在表,邪浅病轻,胃气未伤,舌苔没有明显变­化,可见到薄苔。当病位在里,病情较重时,可  出现厚苔。舌苔由薄变厚,提示邪气渐盛,为­病进:舌苔由厚变薄,提示正胜邪怯,为病退­征象。­   

(2)润燥苔­   

舌象特征:舌苔干湿适中,不滑不燥,称润­苔;舌面水分过多,伸舌欲滴,扪之湿而滑,称­为滑苔。舌苔干燥无津,甚则干裂,称为燥苔。­   

临床意义:舌苔润燥主要反映体内津液盈­亏和输布情况。润苔是正常的舌苔表现,疾病­过程中出现润苔,提示津液的输布未受到影­  响;滑苔主寒证、湿证,是水湿内聚的表现;燥­苔提示津液已伤或津液的输布失调。高热、大­  汗、吐泻过后,或过服温燥药物等,均可导致津­液不足,舌苔失润而干燥;阳气被阴邪所阻,不­能上蒸津液濡润舌苔而见燥苔者,是津液输布­失调的表现。­   

(3)腐腻苔­   

舌象特征:苔质颗粒细腻致密,融合成片,­中间厚边周薄,紧贴于舌面,揩之不去,刮之不­引易脱落者,称为腻苔。苔质疏松而厚,颗粒粗­大.如豆渣堆铺于舌面,刮之易去者,为腐苔。­   

临床意义:腐苔多由阳热蒸腾胃中腐浊邪­气上升所致,多见于食积、痰浊等;腻苔多由­食积、湿浊、痰饮等阴邪阻遏阳气所致。­   

(4)剥落苔­   

舌象特征:舌苔全部或部分剥落,剥落处­光滑无苔,称为剥苔。舌苔多处剥落,剥落­处光滑无苔,称花剥苔;舌苔剥落处不光滑,­有新生的苔质颗粒或乳头可见者,称为类­剥苔。­   

临床意义:剥落苔主气血两虚或胃阴枯­涸,是全身虚弱的表现,多见于久病重病患者。­部分女性有周期性剥苔者,是冲任失调的表­现孙儿食滞者,也可见到花剥苔。­   

{现代研究正常的韭状乳头角质化层表浅而­呈薄白苔,属正常苔色;由于疾病,舌受刺激,丝­状乳头增生呈厚白苔;由于丝状乳头增生,炎性­渗出物增多,代谢障碍,发热使局部产生黄色微­生物而成黄苔;由于真菌生成,口腔少量渗出,­铁质被吸收,高热失水均可出现灰黑苔。­   

厚苔为丝状乳头增殖;薄苔为丝状乳头短;­润苔为唾液分泌多或蒸发过缓;燥苔为唾液分­泌少或蒸发过快;腐腻苔为丝状乳头分枝增多,­空隙夹有黏液、食物残渣、脱落上皮细胞;剥落­苔为丝状乳头萎缩。}   

­2节闻  ­

 闻诊包括听声音和嗅气味,听声音,主要­是听患者的语声、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气、肠呜­等声音;嗅气味,主要是嗅患者的口气、分泌物­和排泄物的异常气味。

一、     ­     ­

l、正常声音   发声自然,音调和谐,响亮­圆润,应答自如,言与意符,是正常发声的共同­特点,提示人体精神气血津液的充盈和发声器­官的正常。­ 

2.病理声音   是疾病反映于语青及声音­上的变化。除个体差异和生理性变化外,都是­病理声音。­   

(1)听语音:一般而言,语声高亢洪亮,多­言烦躁,多属实证、热证;语声低弱,少气懒言,­多属虚证、寒证。语声重浊,称为声重,多属外­感风寒;语声嘶哑者,称为音哑;语而无音者,­称为失音。新病属实而致音哑或失音者,即­“金实不鸣”;久病属虚而致音哑或失音者,即­“金破不鸣”。熟睡或昏迷时喉鼻发出的声­响,称为“鼻鼾”,是气道不利所发出的异常呼­吸声。神识不清,胡言乱语,声高有力者,称为­“谵语”,属热扰心神的实证;若精神疲惫,语­言重复,声音低弱者,称为“郑声”,属心气大­伤、精气散乱的虚证。在痛楚或胀满难忍的情­况下发出的哼哼声,称为“呻吟”,呻吟声高亢­有力,多为实证、剧痛;久病呻吟低微无力,多­为虚证。患者突然发出的惊叫声,称为“惊­呼”,其声尖锐,表情惊恐,多为剧痛或惊恐所­致;若小儿阵发性惊呼,多是惊风。患者自­言自语,喃喃不体,见人语止,首尾不续,称­为“独语”,由心气不足、神失所养引起,或由­气郁痰结、蔽阻心窍所致。语言错乱,语后­自知语错者,称为“错语”,错语有虚实之分.­虚证多因心气不足、神必所养所致;实证多­因痰湿、瘀血、气滞所致。睡梦中说话,吐字­不清,表意不明者,称为“呓语”,多因心火、­胆热或胃气不和所致。精神错乱,语无伦­次,狂躁妄言者,称为“狂言”,多因情志不­遂,气郁化火,痰火互结,内扰心神所致,多­属阳证、实证。­ 

(2)听呼吸音:病态呼吸音包括喘、哮、短­气、少气等。­ 

喘:指呼吸困难、短促急迫的表现。重者­鼻翼煽动,张口抬肩,不能平卧。喘有虚实­之分,发病急骤,呼吸深长,气粗声高息涌,­胸中胀满,惟以呼出为快者,多为风寒袭肺­或痰热壅肺、肺失宣降所致,属实证;病势缓­慢,时轻时重,喘声低微呼吸短促难续,得一­长吸为快者,是肺肾亏虚、气失摄纳所致,属­虚证。­ 

哮:指呼吸急促似喘,喉间有痰鸣者。多­困宿痰内伏,再由外邪所诱发,或久居潮湿之­地,或过食生冷酸咸所致。­ 

短气:指呼吸急而短促,短气不足以息,快­而不相接续。似喘而不抬肩,呼吸急而无痰鸣­音。短气也有虚、实之分,气少不足以息,兼形­瘦神疲,声低气微者,为虚证,多因体质素弱或­元气大伤所致;短气而兼呼吸气粗,或胸部窒­闷,或胸腹胀满者,为实证,多因痰饮、胃肠积­滞或瘀阻所致。­   

少气:指呼吸微弱虚怯声低,气少不足以­息,言语无力者,属虚证,多为内伤久病或肺肾­气虚所致。­   

(3)听咳嗽声:咳嗽是由于呼吸异常,强­烈呼气冲击喉部而发出的声响,是肺气上逆的­一种表现。­   

一般而言,新病咳嗽多属外感,久病咳嗽­多属内伤。咳声有力多为实证;咳声无力多­为虚证。咳声重浊多为寒湿;咳声清脆多为­燥、为热。咳而有痰,痰出咳止,为痰湿;咳­声短促,呈阵发性,痉挛性,连续不断,咳后­有鸡啼样回声,并反复发作者,称为“顿咳”­或“百日咳”,多因风邪与痰热搏结所致,常­见于小儿。­   

(4)听呃逆声:呃逆,叉称“哕”,俗称“打­格儿”,是喉间呃逆连声的症状。其声短而­频,不能自主,呈连续或间歇发作。其病机总由胃气上逆所致。呃声高而短,多属实热;呃­声持续而低弱,多属虚寒;平常打嗝,呃声不高­不低,无其他不适,多为食后偶然触犯风寒.或­因咽食所致,不属于病态;如果久病胃气衰竭,­或重病中出现,则属病危。­   

{日奉学者森和等人提出闻诊客观化的标准­是声音,认为声音是物理性的。包括周波数(­子高低),音压(响度、太小),波形;声是心理的,­如调子高低、频率、太小等。他们调查了婴儿­365种痛苦哭泣声,指出声音的高低与临床诊断­有很高的相关性。}

二、嗅 

嗅气味,是嗅辨与疾病有关的气味,包括­病室、病体、分泌物、排出物等的气味。一般而­言,气味酸腐臭秽者,多属实热;微有腥臭或无­臭者,多属虚寒。­   

1.口气   指口腔中散发的异常气昧,多­与口腔不洁、龋齿、消化不良有关。口气臭秽,­多见于胃热;口气酸臭,多属胃有宿食。­ 

2.汗气   指汗液中散发出的气味。汗气­腥膻,是湿热久蕴皮肤、熏蒸津液所致,多见于­风温、湿温、热病;汗气臭秽,多属温病热毒内­盛之征;腋下汗气阵阵臊气难闻,称为“狐­臭”,多为湿热郁蒸所致。­   

3.痰涕之气   正常状态下,人体排出少­量的痰和涕,无异常气味。若患者咳吐浊痰脓­血,腥臭异常,多为“肺痈”,为热毒炽盛所致。­咳痰黄稠昧腥者,是肺热壅盛所致。咳吐痰涎­清稀味咸,无特异气昧者,多属寒证。­   

4.嗅二便之气  大便臭秽为热,气味腥­者属寒;大便酸臭,多为宿食停滞。小便腥臭­混浊,多为湿热下注。­   

5.嗅经、带、恶露之气   月经臭秽者,多­属热证;月经气腥者,多属寒证;带下黄稠而臭­秽者,多属湿热;带下白稀而腥臭者,多属寒­湿,崩漏或带下奇臭,杂见异常颜色者,常见于­癌变,多属于危重病证。­ 

6.病室气味   病室气味是由病体本身或­排泄物散发出来的气味。病室有腐臭之气,患­者多为溃腐疮疡。病室尸臭,多为脏腑衰败,病情重笃。病室尿臊臭,多见于水肿病晚期­(尿毒症)。病室有烂苹果昧(酮体气味),多­见于消渴病患者。

­3     ­

问诊是医生对患者或陪诊者进行有目的­的询问病情、病史的一种诊断方法。­   

问诊时,医生的态度要和蔼可亲,语言要­通俗易懂,切记使用患者听不懂的医学术语,­不要凭个人主观意愿去暗示、套问或诱导患­者。对危急患者应扼要地询问,不必面面俱­到,以便迅速抢救患者,待患者病情缓解后,再­进行详细询问。­   

问诊的范围很广,主要有问寒热、问汗、问­疼痛、问饮食口味、问睡眠、问二便、问经带、问­小儿等。­   

{明代张介宾将问诊的内容归纳为十问歌、­现又根据国家卫生部中医司《中医病案书写格式与要求》通知精神改编;问诊首当问一般.一­般问清问有关.一问寒热二问汗,三问头身四问­便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辩,九问日­病十问因.再将诊疗经过参,个人家族当问遍.­妇女经带井胎产.小儿传染接种史,痧痘惊疳嗜­食偏。

一、         ­

问寒热是询问患者有无怕冷和发热的感­觉。寒与热的不同表现,是辨别疾病的表里、­寒热、虚实、阴阳的依据。­   

寒,有恶寒和畏寒之分。恶寒常由外感­引起,表现为自觉怕冷,虽加衣被或近火取­暖,仍觉寒冷。畏寒则是机体阳虚所致,表­现为久病体弱怕冷,增加衣被或近火取暖,­可以缓解。­ 

热,有实热和虚热之分。当机体感受外­邪,体温升高者,为外感发热,多属实证;若患­者阴、气、血等不足引起发热,属虚热证。­ 

临床上有四种常见的寒热表现。­ 

(一)恶寒法发热

疾病初起,恶寒发热同时并见,多属外感­表证。­   

1.风寒表证   恶寒重,发热轻,伴无汗、­头身疼痛。­ 

2.风热表证   发热重,微恶风寒,伴汗­出、口渴等。­   

3.伤风表证   发热轻而恶风,伴汗出、头­痛等。­ 

(二)寒热往来 

恶寒与发热交替出现,称为寒热往来,可­见于少阳病和疟疾。若表现为寒热往来、口苦­咽干、头晕目眩、胸胁苦满、脉弦等,属少阳病。­若寒战与高热交替出现,发有定时,每日一次­或二三日发一次,伴见头痛剧烈、口渴、多汗等­症,为疟疾。­

(三)但热不寒 

但热不寒,即发热恶热而不恶寒,多属里­热证。­   

1、壮热   特点是患者持续高热不退,不­恶寒反恶热,属里实热证,是由表邪人里化热­或风热内传、里热亢盛、蒸腾于外所致。多兼大汗、大渴、脉洪大等。­ 

2.潮热   特点是发热如潮,定时发热或­定时热甚。分为阴虚潮热、湿温潮热和阳明­潮热。­

阴虚潮热:久病午后或人夜发热,兼五心­发热、颧红盗汗。­ 

湿温潮热:特点是身热不扬,午后热甚,兼­见头身困重,舌苔腻等。­ 

阳明潮热:特点是日哺发热,热势较高,兼­见腹满疼痛拒按,大便燥结,舌苔黄燥者.是胃­肠燥热内结所致.­

(四)但寒不热

但寒不热,即患者只觉怕冷,不觉发热.­多见于里寒证。根据发病缓急和兼证,可分­为两种类型:①久病体虚畏寒或肢冷蜷卧.­脉沉迟无力者,为虚寒证,多因久病阳气虚­衰不能温煦肌表所致;②新病脘腹或其他局­部冷痛剧烈,脉沉迟有力,为实寒证,是由于­寒邪直接侵袭肌体,损伤脏腑或其他局部阳­气所致.

­二、问    ­

汗是体内阳气蒸化津液,达于体表而成。­出汗的病变,在外感和内伤中都可以见到。问­汗时要问汗的有无、出汗的时间、汗量多少及汗出的部位和性质。­ 

(一)有汗无汗

1.表证有汗   在太阳中风表虚证和风热­所致的表证中,都可表现为有汗。­ 

2、表证无汗   多见于外感寒邪所致的伤­寒表实证。­ 

3、里热汗出   里热炽盛,阳气过亢,迫使­津液外出,表现为汗多、发热、口渴等。­ 

4、里证无汗   表现为当汗出而无汗出.­常因阳气不足,蒸化无力或津血亏耗,生化无­源所致。­

(二)汗出时间

1、自汗   白天汗出,活动后加重,称为自­汗。常见于气虚证、阳虚证。­ 

2、盗汗   入睡以后汗出,醒则汗止,称为­盗汗。常见于阴虚内热证,或气阴两虚证。若­为气阴两虚证,往往自汗与盗汗并见。­ 

3、绝汗   是在病情危重的情况下,大汗­不止,常可导致亡阴或亡阳,所以兄称为“脱­汗”。­   

4、战汗   在病势沉重之时,先见全身战­栗抖动,继而汗出者,称为战汗。战汗是正币­交争的转折点,若汗出热退,脉静身凉,是邪去­正复的佳象;若汗出身热不减,烦躁不安,脉来急疾,为邪胜正衰之危候。­   

(三)汗出部位

1、头汗  仅见于头部或头项部汗出较­多,称为头汗。其原因有四:①上焦热盛,迫津外泄,多兼面赤烦渴、舌红苔黄、脉数等:­②中焦湿热蕴结,湿郁热蒸,逼津上越.多兼­见肢体困重,身热不扬,苔黄腻等。③在进­食辛辣、热汤、醇酒之时,阳气旺盛、热蒸于­上所致;④阴寒内盛,元气将脱,虚阳上越,­津随阳泄,多兼见面色苍白、四肢厥冷、脉微­欲绝等。­   

2、半身汗出  即指身体一半出汗、另一­半无汗,或左或右,或上或下。无汗的半身是­病变的部位。多因痰湿之邪阻滞于经络,营卫不得周流,气血失于和利所致。多见于中风、­痿证和截瘫患者。­   

3、手足心汗出  手足心微汗出者,为生­理现象。若汗出过多,伴头身困重、身热不扬、­苔黄腻者,为中焦湿热;手足心汗,连绵不断.­兼烦渴饮冷、尿赤便秘、脉洪数者,为阳明热­盛;若兼有口燥咽干、饥不欲食、舌红少苔者,­为脾胃阴虚。

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